Hola, soy el Dr. Federico López Rosales, cirujano general y de obesidad con 18 años de experiencia, y en esta ocasión escribiré un poco del manejo del sobrepeso y la obesidad.
La obesidad, epidemia del siglo XXI
Tradicionalmente, la obesidad se definía por la acumulación anormal y excesiva de grasa corporal, acompañándose de alteraciones metabólicas que incrementan el riesgo para desarrollar enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, dislipidemias (alteración en los niveles de colesterol y triglicéridos), problemas articulares y pulmonares. Además, se clasificaba con base en el índice de masa corporal (IMC), que correlaciona el peso y la estatura del paciente (IMC = kg/m2).
Más allá del IMC
Este enfoque es limitado porque no distingue entre masa muscular y grasa, ni informa sobre la distribución de la grasa, especialmente la grasa abdominal.
Nueva propuesta: dos categorías
En la actualidad, se establece por primera vez una distinción entre obesidad preclínica (exceso de grasa sin disfunción orgánica) y obesidad clínica (presencia de disfunción orgánica provocada por el exceso de grasa). La obesidad preclínica se define como exceso de grasa corporal sin afectación evidente de órganos o tejidos, pero con riesgo aumentado de progresar a obesidad clínica mientras que la obesidad clínica implica daño funcional u orgánico ya presente, y se considera una enfermedad en sí misma.
Nuevos criterios diagnósticos
Se propone identificar el exceso de grasa mediante mediciones como la circunferencia de cintura o técnicas especializadas que miden la composición corporal como la absorciometría dual de rayos X (DEXA) o la bioimpedancia (InBody, seca). La nueva definición integra el IMC con medidas antropométricas como la circunferencia de cintura, el índice cintura-cadera y las técnicas de medición de composición corporal.
Impacto en los diagnósticos
Esta nueva definición podría casi duplicar la proporción de adultos diagnosticados con obesidad, ya que basarse solo en el IMC deja fuera a una parte importante de la población con exceso de grasa corporal y riesgos reales para la salud. Este cambio de paradigma —del peso y el IMC hacia la composición corporal y el porcentaje de grasa— no es solo un ajuste técnico: tiene profundas repercusiones clínicas, preventivas y terapéuticas, ya que permite detectar pacientes en riesgo antes de que aparezca enfermedad manifiesta.
Sobrepeso y obesidad en México
En la actualidad, la presencia de sobrepeso y obesidad han aumentado de modo alarmante en México en los últimos 25 años, hasta alcanzar cifras de 36% en los escolares, 40% en los adolescentes y 75% en los adultos. Este aumento es multifactorial, interviniendo factores genéticos y ambientales como la cultura, la dieta y la actividad física. Requiere un abordaje integral para reducir el exceso de peso y prevenir complicaciones como diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares.
Tratamiento
El tratamiento de la obesidad incluye medidas médicas y quirúrgicas dependiendo de la cantidad de exceso de peso.
El tratamiento médico se basa en:
•Cambios en el estilo de vida: alimentación equilibrada, reducción de calorías y aumento de la actividad física.
•Terapia conductual para modificar hábitos alimentarios y promover la adherencia al tratamiento.
•Medicamentos para la pérdida de peso en pacientes seleccionados, generalmente con índice de masa corporal (IMC) elevado o con enfermedades asociadas.
•Seguimiento médico continuo para evaluar resultados y prevenir recaídas.
Papel de los medicamentos
Existe un grupo de medicamentos llamados análogos de GLP-1 los cuáles fueron inicialmente aprobados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, gracias a su capacidad de mejorar la secreción de insulina, retrasar el vaciamiento gástrico además de tener un efecto de inhibición del hambre (anorexigénico). Debido a estos efectos, en la actualidad se utilizan para tratar el sobrepeso y la obesidad obteniendo los mejores resultados en la historia de cualquier medicamento.
Los medicamentos de esta familia disponibles en la actualidad son la semaglutida (nombre comercial Wegovy) y la tirzepatida (nombre comercial Mounjaro, el cual además es un doble agonista tanto de GLP-1 como de GIP) y están indicados para pacientes con un IMC ≥30 kg/m², o ≥27 kg/m² con al menos una comorbilidad relacionada con el peso, dentro de un enfoque integral que incluye alimentación saludable, actividad física y acompañamiento profesional debido a la posibilidad de efectos adversos de los medicamentos.
Tratamiento quirúrgico
A pesar de los grandes resultados que se están obteniendo con los medicamentos atrás mencionados, estos tienen un límite en su capacidad de acción, es decir, un techo. Aquí es donde entra en acción la cirugía de obesidad o bariátrica. La cirugía está indicada en personas con un IMC ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 asociados a comorbilidades (diabetes, hipertensión, dislipidemia). Es importante mencionar que una vez que se ha llegado a estos niveles de obesidad, es muy difícil lograr perder la cantidad de peso necesaria para disminuir el riesgo de muerte prematura y mantener esa pérdida por otro método que no sea la cirugía. Se deberá perder al menos el 50% del exceso de peso para lograr este objetivo y menos del 5% de las personas lo logran sin operación.
El paciente que sea candidato a operación deberá ser evaluado por un equipo multidisciplinario para verificar que se encuentra en condición médica y psicológica adecuada para la operación. Este equipo multidisciplinario está compuesto por el cirujano de obesidad, así como por especialistas en nutrición, psicología y medicina interna. Durante esta valoración, se realizarán estudios de laboratorio y gabinete y si se considerará necesario, será evaluado por otros especialistas (cardiólogo, neumólogo, psiquiatra).
Entre las cirugías de obesidad disponibles en la actualidad tenemos a la manga gástrica y el bypass gástrico en Y de Roux, todos por un abordaje laparoscópico. Aunque la manga gástrica es en la actualidad la cirugía más comúnmente realizada, el bypass gástrico en Y de Roux aún se considera el estándar de oro porque ofrece los mejores resultados en cuanto a pérdida de peso y resolución de enfermedades comórbidas.
Manga gástrica: es un procedimiento restrictivo, que consiste en quitar de forma vertical aproximadamente el 85% del estómago, involucrando principalmente el cuerpo en su curvatura mayor y el fondo gástrico, pues es aquí donde se produce una hormona que estimula el apetito (ghrelina).
El resultado es un estómago tubular o en forma de “manga”, lo que trae consigo saciedad, pero además con una reducción notoria del apetito. Con esta operación se logra una pérdida del 60% del exceso de peso a los dos años de la cirugía y de aproximadamente el 58% a los 5 años.
Bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR): es un procedimiento mixto que consiste en la construcción de un reservorio gástrico pequeño a expensas de la curvatura menor del estómago, de aproximadamente 15 a 20 ml, el cuál se une a un asa aislada de intestino delgado para restablecer la continuidad del tracto alimentario. Esta asa de intestino se le llama asa alimentaria (o de Roux) y mide entre 100 y 150 cm. La unión del reservorio gástrico con el asa alimentaria se llama gastroyeyunoanastomosis y se calibra a un diámetro de 12 mm. El resto del estómago excluido del alimento sigue secretando jugo gástrico el cuál continúa su camino hasta el duodeno donde se vacían los jugos pancreáticos y la bilis. Estas secreciones siguen su camino llegando al yeyuno que es la primera porción de intestino delgado. A esta porción se le llama asa biliopancreática y mide entre 100 y 150 cm a partir del comienzo del intestino delgado. Entonces, el alimento que viene en el asa alimentaria se une con las secreciones del asa biliopancreática a través de una unión llamada yeyunoyeyunoanastomosis y a partir de este sitio (canal común de mínimo 4 metros) comienza la absorción adecuada de alimento. Con esta operación se logra una pérdida del 70% del exceso de peso a los 2 años de la cirugía y de un 67% a los 5 años. Además, esta operación mejora o resuelve las enfermedades comórbidas mencionados atrás. Por ejemplo, se presenta una resolución de la diabetes mellitus en cerca del 80% de los casos y resolución o mejoría en el 86%. En cuanto a la hipertensión, se observa una resolución en cerca del 62% de los pacientes operados mientras que se presenta una mejoría o resolución de la dislipidemia en 82% de los casos.
Seguridad de la cirugía bariátrica
En la actualidad, la cirugía de obesidad es muy segura cuando se realiza por cirujanos certificados con un entrenamiento formal en cirugía de obesidad, así como con la experiencia suficiente, con riesgos comparables e incluso menores que cirugías convencionales como la cirugía por apendicitis. Además, los mejores resultados a largo plazo se obtienen cuando el paciente es evaluado y lleva un seguimiento por un equipo multidisciplinario. Nosotros somos un grupo con 17 años de experiencia en la ciudad por lo que pueden tener la certeza de que con nosotros obtendrán un tratamiento con los mejores estándares de calidad.
Conclusión
El tratamiento de la obesidad debe individualizarse según las características de cada paciente. Las modificaciones del estilo de vida constituyen la base del manejo, mientras que los medicamentos disponibles en la actualidad son una excelente opción para pacientes con sobrepeso y grados bajos de obesidad. Sin embargo, cuando ya existe un grado importante de obesidad, así como la presencia de enfermedades comórbidas, la cirugía bariátrica ofrece los mejores resultados a corto y largo plazo, tanto en la pérdida de peso como en la resolución y/o mejoría de las comorbilidades, con un perfil de seguridad muy alto siempre y cuando se realice por grupos multidisciplinarios con experiencia y dedicados a ello.